(서식 1)

도지사인증상품 선정 신청서

신청부문	□농․축․수산품 □전통․가공식품 □공산품(소비자용품)
업 체 명	한 글						대표자	성 명			(HP )
	영 문							생년월일
주 소	본 사	(우편번호 )						전화번호
								팩스번호
	공 장							담 당 자			(HP )
								이 메 일
사업자번호					설립연월일
회사규모	대지 : 평( ㎡), 건축 : 평( ㎡)							자산총액			백만원
신청상품명	(대표브랜드 <상품> 1개만 기재)
경영현황	구 분		16년도			17년도				18년도 (2018년도 7월 기준)		비 고
	매 출 액		백만원			백만원				백만원
	수 출 액		백만원			백만원				백만원
	총 납부세액		백만원			백만원				백만원
	고 용 인 원		명			명				명
품질인증				지적재산권, 각종포상
위와 같이 도지사 인증상품 선정을 위한 신청서를 제출합니다 2018 년 월 일 신청인 (인) 전라북도지사 귀하
첨부서류 : 심사관련 자료(공고문의 신청서류 참조)

(서식 2)

「도지사 인증상품」신청 소개서

신청상품명
제품소개 (제품설명, 성장성, 사업성, 품질관리 등)
제품의 경쟁력
제품의 기술력 (생산/연구인프라)
제품의 주요 거래처(유통경로)
제품의 매출계획 (국내/당해 연도)
「도지사 인증상품」 사업 신청사유
제품사진	※ 신청제품에 대한 이미지(사진) : 별지 작성 가능

(서식 3)

품질관리 및 리콜준수각서

○ 업체명(대표자) :

○ 법인(주민)등록번호 :

○ 주          소 :

○ 신  청  품  목 :

1. 위 본인은 「도지사인증상품」 지정을 신청함에 있어 다음과 같이 준수각서를 제출하며, 전라북도「도지사 인증상품」 지정을 받은 후에 해당 품목의 생산 및 유통과정에서 품질관리를 철저히 하도록 하겠습니다.

2. 생산 또는 유통 중의 관리소홀로 인하여 소비자 등 이해관계인으로부터 반품 또는 변상조치 등의 사유가 발생한 경우에는 그에 대한 일체의 책임을 감수하고, 지정이 취소되는 경우에는 「도지사 인증상품」 브랜드가 인쇄된 스티커 또는 포장재를 전부 반납하거나 회수하여 폐기처분할 것을 서약합니다.

2018년     월     일

〔서약자〕              (서명 또는 날인)

전라북도지사  귀하

(서식 4)

개인정보 수집·이용·제3자제공 동의서

품질이 우수하고 미래 성장 가능성이 높은 상품을 선정 육성하기 위하여 전라북도에서 추진하는 전라북도지사인증상품 선정계획과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조 제1항제1호, 제17조제 1항 제1호, 제24조 제1항 제1호 규정에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용·제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

① 개인정보의 수집·이용자 : 전라북도지사

② 개인정보의 수집･이용･제공 목적

◦ 전라북도지사인증상품 선정 관련 자격요건, 신청제한사항 등 조회

③ 수집･이용･제공할 개인정보의 항목

◦ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호,

회사명, 수출액/매출액, 사업자번호 등)

④ 개인정보의 보유･이용･제공 기간

◦ 귀하의 개인 또는 법인 정보 수집･이용･제공에 관하여 동의하며, 제공된 정보는 효력기한까지(제공일로부터 3년간) 보유･이용･제공됩니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인 또는 법인정보의 수집･이용･제공에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용･제공에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 전라북지사인증상품으로 신청할 수 없습니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용･제공 및 열람․조회 하는 것에

동의합니까?

□예                                   □아니요

2018 년      월      일

업체명 :                  (인)

전라북도지사 귀하

(참고)

도지사인증상품 선정 심사기준표

구분	평 가 항 목	배점	비 고
합 계		100
정 량 평 가 (55)	소 계	60
	- 품질인증 취득 (HACCP, GAP, GMP 등)	3
	- 연매출액	10
	- 전년대비 매출액성장율	5
	- 종사자수(조합원수)	5
	- 최근 3년간 평균 고용상승률	7
	- 기업신용평가	10
	- 연 수출액	5
	- 대형유통매장·온라인 매장 등 납품․입점 실적	5
	- 기업맞춤형 인력양성사업 참여도	5
	- 국내․외 국가기관 등 우수상품 수상 실적	5
정 성 평 가 (45)	소 계	40
	- 상품 경쟁력 및 시장 반응 · 소비자 유통매장(온오프라인) 구입 가능 상품 여부 · 상표 및 포장 디자인 · 경쟁업체와의 상품 경쟁력	10
	- 기업경영인의 기업관 및 인증상품 활용계획 · 기업 로드맵(발전방향, 경영 비전, 윤리관 등) · 도지사인증상품 신청이유 및 선정 필요성 · 인증상품 마케팅 활용방안 및 인증마크 활용계획 · 소비자 피해 발생시 처리방안 등	10
	- 시설 및 위생환경 · 생산시설, 주방(식품업체에 한함), 등 제조시설 및 화장실 청결 및 유지관리 상황 · 품질관리 기준 및 관리상태 · 원재료 보관상태 및 위해요소 관리목록 실태 · 제품 생산라인 직원 복장 및 위생상태 · 제품 포장관리 방안(포장방법 및 상태 등)	10
	- 적정 원재료 사용 여부 · 원산지 증명서, 계약재배 대장 확인 등 적정 원재료 사용여부	10

※ 가점(2) : 여성기업, 장애인기업, (예비)사회적 기업, 마을기업,

6차산업(농촌융복합산업) 해당업체